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优秀跟师心得-第五批全国老中医药专家学术经验继承工作临床医案
作者:     发表时间:2013-02-12
第五批全国老中医药专家学术经验继承工作
临床医案(跟师√ 独立□)
 
患者姓名:张东茂          性别:男                出生日期:80岁
就诊日期:2012年11月22日                   发病节气:小雪
 
主诉:双下肢浮肿,逐渐加重10余年。
现病史:双足及双下肢凹陷性水肿,伴肤色黯红,皮肤粗糙,皮温正常。走路时气短、气喘,夜间可以平卧,咳嗽(-),纳食可,尿等待,大便偏干,日一次。舌淡暗少苔;脉沉少力。
既往史:双耳听力下降
过敏史:无
体格检查:轻度凹陷型水肿
辅助检查:2012年11月22日中日友好医院,胸部正位X片:1、肺纹理增粗2、主动脉型心,主动脉迂曲
2012年11月30日中日友好医院,查:双下肢静脉超声(-)
外院查:尿常规(-),血肌酐↑,血粘度↑
中医诊断:水肿
证候诊断:水湿瘀血交阻
西医诊断:肾性水肿?
    法:利水化瘀,活血通络
    方:五神汤和五苓散加减
茯苓30g   车前子15g  牛膝12g   川芎9g
泽兰12g   益母草12g  金银藤12g 泽泻12g
焦槟榔12g 木瓜12g    香薷12g   猪苓12g
炒白术12g
7剂,水煎服,日1剂
 
二诊(2012年11月30日):药后双下肢浮肿及肤色黯红明显改善,气短、气喘减轻,现汗多,尿等待。舌紫暗;脉沉少力。上方加瞿麦12g,乌药12g,7剂,水煎服,日1剂。继服 2 周,肿胀明显减轻。
 
心得体会:
水肿为常见病,外感内伤均可引起,病理变化主要在肺脾肾三脏,肺失宣降通调,脾失健运,肾失开合,以致体内水液潴留,泛滥肌肤,而成本病,其中以肾脏为本。张铁忠教授在治疗老年下肢水肿中提出“血瘀证”的辨证分型,正如《血证论》指出:“病血者,未尝不病水,病水者,未尝不病血”。水肿日久,瘀血阻滞,其治疗常配合活血化瘀法,取“血行水亦行”之意,近代临床上常用益母草、泽兰桃仁红花等,实践证明可加强利尿效果。
本例以五神汤合五苓散加减治疗。五神汤出自清·陈士铎《辨证录》卷十三。由茯苓1两,车前子1两,金银花3两,牛膝5钱,紫花地丁1两组成。有清热解毒、利湿消肿之功效,原方记载治疗多骨痈,委中毒,足癣。其中茯苓、车前子利湿清热消肿; 金银花、紫花地丁清热解毒; 牛膝引药下行。五苓散出自《伤寒论》,利水渗湿,温阳化气,主治膀胱气化不利之蓄水证。二苓、泽泻利水渗湿,白术健脾运化水湿,桂枝温阳化气,解表散邪。方中用五神汤原方去消痈之紫花地丁,金银花改为金银藤,清热解毒并通络;本例水肿主因非膀胱气化不利,遂去五苓散之桂枝;川芎活血,益母草、泽兰祛瘀利水;槟榔配木瓜仿鸡鸣散之意,槟榔质重下达,行气逐湿,木瓜化湿通络;香薷行水散湿。上方合用水利瘀解,络通血和。二诊主症明显改善,再加血水同治的瞿麦,加强利水活血作用。患者尿等待明显,加乌药温肾散寒,缩尿止遗。标本兼治收到佳效。
                                                   签名:孔繁飞
                                                 2012年12月2
指导老师评语:
                                                 
五神汤具有清热解毒,分利湿热的功效,出自《洞天奥旨》,方中车前子、白茯苓清热利湿,银花藤、地丁,清热解毒,牛膝行诸药下行,今借用此方治疗下肢水肿因湿热而致是此方活用发挥,此类水肿多为下肢静脉功能不全,或静脉炎所致,中医认为当属“筋脉弛缓”,主要症状表现为晨轻午后水肿加重,且两侧肿胀程度不一,多伴有皮肤颜色改变,此类下肢水肿多具有瘀血的特点,我们称之为“水瘀证”,故在临床实践中多加具有祛水瘀的药物,如坤草、泽兰、马鞭草、丹参、川芎等。此案如学生分析,用药准确,简捷明了,直入病证,故有效。

 

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