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跟师心得-史载祥教授运用升陷祛瘀法治疗焦虑症惊恐发作的临床经验
作者:     发表时间:2013-09-24
史载祥教授运用升陷祛瘀法治疗焦虑症惊恐发作的临床经验
中日友好医院中西医结合心内科  贺琳
史载祥教授从事中西医结合临床四十余年,学验俱丰,擅长治疗心血管疾病、脑血管病、慢性肾炎、肾功能不全及内科疑难杂症,在临床上常有独到见解。针对现代环境变化、生活方式改变等造成疾病谱的变化,以及疾病证型的演变,史老师提出“大气下陷、瘀血阻络”的病机理论,并进一步针对此病机采取升陷祛瘀法,组方“升解通瘀汤”,在临床灵活应用,取得良好疗效。
本人在跟随史载祥教授学习过程中,见老师治疗惊恐发作,采取升陷祛瘀法从调气血入手,效果显著,随后在自己的临床实践中摸索应用,亦取得良好效果。现介绍病例如下:
一、教授验案
高某,女,17岁,学生。2012-11-22首诊:发作性胸闷、心悸、乏力半年,加重2个月。患者半年前开始出现发作性胸闷、心悸、乏力,发作时伴头晕、肢冷、汗出、面色苍白、呼吸急促、不能站立,每次发作持续约1小时,休息后可自行缓解。最近2个月发作较前频繁,平均每周内发作1次。发作时曾多次就诊于当地医院,查心电图、生化均未见异常。为明确诊断,又进一步查尿常规、电解质、心肌酶、甲状腺功能、卧立位肾素-血管紧张素-醛固酮试验、颅脑CT、腹部CT等均未见异常。就诊时详询家属,了解到患者既往体健,平素内向、容易紧张、爱发脾气,一年前进入高中后学习紧张、压力较大,学习上对自己要求较高。近半年反复发作上述症状,心理负担较重。每次发作前似无明显诱因,发作地点均为学校。脉沉细短,舌质淡暗,苔薄白。BP125/70mmHg。自诉平时血压90/60mmHg。分析患者个性特点、反复发病的症状、结合诸多阴性结果的检查,考虑诊断为焦虑症惊恐发作,中医辨证为大气下陷、瘀血阻络,处方予:生黄芪30g ,柴胡10g,升麻10g,桔梗10g ,知母15g  山萸肉15g,三棱15g莪术20g,生牡蛎30g,白蒺藜15g,水煎服,14剂。并嘱家属和患者放松情绪,以平和心态对待学习。2012-12-01二诊:服药10天内症状发作2次,但每次持续时间明显缩短,安静休息约20分钟左右即自行缓解。效不更方,继续前方。2013-01-07三诊:守方服药1月来未再发作,仅偶感轻度胸闷不适,不影响生活、学习。嘱继续心理调适。后随诊未再复发。
二、本人验案
荆某某,男,45岁,干部。2013323初诊:发作性心悸、胸闷一个月,共发作四次,每次发作前无明显诱因,突然出现心慌、胸闷、呼吸困难、双手颤抖,持续十余分钟至一小时,有越来越长的趋势,休息可缓解。发作时就诊于当地医院急诊测血压、查心电图、心肌酶、胸片、血糖均正常。来京做动脉B超、冠脉CT检查亦无阳性发现。患者为机关干部,平素做事认真严谨、一丝不苟,在单位是中层领导,对工作事物认真负责,在家中亦诸事操心惦记,时常担心是否忘记锁门、关窗、关煤气等,但无强迫症状。患此病后渐感工作力不从心、体育锻炼也不敢参加,怕诱发“心脏病”。既往体健,失眠多梦,纳可,大便不成形。舌体偏胖、质暗,苔白微腻,脉沉细。诊断为“焦虑症、惊恐发作”,仿史老师之法予升陷祛瘀、健脾养心安神:生黄芪30g ,柴胡12g,升麻10g,桔梗10g ,知母10g  山萸肉15g,三棱10g莪术10g,生牡蛎30g,郁金15g,百合10g,夜交藤15g,炒山药15g,芡实10g,水煎服,14剂。同时向病人说明病情、打消顾虑、矫正认知,嘱其返家后配合放松训练。二诊48,诉服药两周,有两次轻微发作,症状程度较前轻,持续时间均在半小时以内。但平时仍感乏力、睡眠欠安,大便不成形,进冷食腹泻。前方加酸枣仁30g,仙鹤草30g,肉蔻10g,干姜6g,续服14剂。426随诊,患者未再有胸闷心悸发作,睡眠改善,情绪亦有改善,仍偶有轻度乏力,但已恢复正常工作。嘱前药续服,并恢复正常体育锻炼。
按:现代的生物—心理—社会医学模式,越来越重视心理障碍、精神疾病的诊治。惊恐发作,是焦虑性神经症的一个亚型,表现为无明显原因的急性发作的胸闷、呼吸困难、心悸、头晕、冷汗、面色苍白、震颤、窒息感甚至濒死感等。因症状发作时躯体症状( 心脏呼吸胃肠泌尿) 和植物神经症明显突出,病人感觉非常痛苦,往往多次就诊于急诊及综合医院的各科室,常被误诊为“心脏病”,罔治无效,不仅造成医疗资源的浪费,也给患者增加了经济负担和心理负担。
史载祥老师认为,惊恐发作的症状表现多样,但以胸闷、气短甚至不能接续、心悸、乏力、汗出为突出,发作时不能活动,须安静休息能缓解。发作迅速,症状变化快,结合现代精神科认识其病因与焦虑情绪有关,符合胸中气血失调的特点,结合脉证,当属大气下陷、瘀血阻络。胸中大气(即宗气)由肺吸入的自然界清气与脾胃所化生的水谷精气相结合而成,其功能“贯心脉而行呼吸”,其运行规律具有向上、向外的特点。此类患者,多属认真审慎之人,对身体健康过度关心,生活学习或工作中思虑过度,暗耗心神,久之心脾两虚。若心脾受损,胸中大气生化不足、运行失常,不能正常发挥推动气血运行的功能,则必然导致血脉瘀滞、气息失调。病久则大气虚极下陷,又或患者时时担心、恐惧发病,“恐则气下”,更致大气下陷,失其之职,故而出现胸闷、心悸、乏力、气短不能接续等症状,均为心肺气血失常的表现。故治以升陷祛瘀之法,生黄芪、党参、山萸肉补脾肺肾之气,以资大气之源;升麻、柴胡、桔梗升阳举陷;三棱、莪术活血祛瘀以通心脉;知母凉润以制芪、参之温热;生牡蛎敛阴潜阳以防升发太过;加白蒺藜疏肝解郁。方中气血双调,寒温升降配伍佐治精当,诸药合用,则大气得充、气陷得举,气行血畅,诸证自消。另外,因本病起因始于情志,与个性特点、承受压力、思虑过度等相关,史老师也非常重视情绪的调适,向病人解释病之所来,消除其思想顾虑,鼓励病患放松心情,配合药物治疗,从而取得良好效果。本人在临床中遇此类病患,尝试学习运用升陷祛瘀法,随症加减,也取得满意的效果。
古人对情志致病早有认识,文献中多有论述。与情志相关的疾病,大致以 “癫”、“狂”、“郁证”、“脏躁”、“不寐”、“梅核气”、“百合病”等命名,其中后四种病症的医案中,可见抑郁症、焦虑症(广泛性焦虑)的病例记载。在治疗上,有从痰、从瘀、疏肝、健脾、养心、交通心肾等法,亦有以七情制胜获效。但对于惊恐发作,无专属的病名,也未见关于其情志致病的分析记载。史老师以其丰富的临床经验,对此病提出独到见解,运用大气下陷理论认识其病机,结合病患情绪致病特点,采用升陷祛瘀法、配合心理调适,抓准病因病机,双管齐下,取效甚捷,也为情志致病的诊治开辟了一条新的道路。

 

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