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优秀跟师心得-中西医结合心内科心得体会
作者:     发表时间:2013-12-17

从师心得(一)

 

我在中西医结合心内科工作10年,亲身得见史老师解救病患于痛苦危难之际,敬佩于史老师的高尚医德与精妙医术。本次借国家中医药管理局名老中医传承工作的东风,有幸跟随史老师学习,欣喜之余亦不胜惶恐,必当勤勤恳恳,兢兢业业,努力学习,不辜负史老师的期望。

 

 

孙公XX,年逾八十,素体羸弱,疾病缠身。当二〇一二年十二月之初,复患中风,神昏不识人,舌废不能言,痿卧偏枯。至二十四日,骤起高热,气急而喘,病势危殆,屡治乏效,故延请史老诊察之。当是时也,患者神昏高热,喘息痰盛,四末不温,不能食,痩薄骨消,腹如舟状,可扪及包块,而尤以右腹为甚。舌红苔黄燥根厚,脉弦滑而疾,甚则一息六、七至。小便不利,大便秘结,十数日未行,而偶有下利清水。腹部CT亦可见结肠高密度影,医或以为肿瘤,或以为积滞,莫衷一是;又请外科会诊曰:状若造影剂,而患者未尝行此检查,实前所未见,束手称奇。而后全科讨论,诸医皆云西医治法,余窃以为患者寒热往来而腑实不通,乃少阳阳明合病也,当大柴胡汤。史老则明言,病家大便十数日未行而热结旁流,腹中硬结必为燥屎,非大承气汤不能竟其全功也,遂投以大承气汤合大柴胡汤:生大黄三十克后下,芒硝八克冲服,枳实三十克,厚朴十五克,柴胡十五克,黄芩十五克,半夏十五克,赤芍十五克,生姜十五克,大枣十五克,生黄芪三十克。水煎服二付,嘱其得快下利而后止,不必尽剂。须臾未及服药,患者之妻旧为护士,闻断为燥屎,遂从肛门抠出燥屎二十数枚,重约斤许,块块累累,坚如砂石。史老曰:病家腑实久矣,此虽泄燥屎,必不尽,仍须下之。然其患自以为腑实已通,故阳奉阴违,承诺以服药,而实弗予也。是夜,病家高热逾三十九度,妇始悔之,遂服一剂,次日又排燥屎十数枚,高热应声而退(T36.7℃)

越明日,史老问余病家服药后效,对曰昨夜仍高热,史老怒曰此必其妻惧伤正而未服药也,余深服之,遂尽以详述,史老又云,此妇刚愎而多疑,虽言服药,仍恐峻下太过,必匿芒硝而弗投也。余亟问之,果然!因让之,妇赧然而谢。余亦惊叹服史老之神算。

第三日,再排燥屎十枚。三日内承气汤服一剂半,而共泄燥屎三斤有余,约四十枚,为“燥屎五六枚”之数倍。腑实已通,故改投六君子汤以健脾和胃,固护胃气:陈皮十克,半夏十克,茯苓十克,炙甘草八克,党参八克,生白术七克,莪术十克,石菖蒲十五克,生黄芪十克。五付水煎服。且嘱以糜粥及果菜蔬汁以养之。服后先时大便日一次,后三日未行。舌红,苔黄腻,脉弦滑,一息已四至矣。三诊遂于上方略调整:陈皮十克,半夏十克,茯苓十克,炙甘草八克,党参十克,生白术十五克,莪术十二克,石菖蒲十五克,生黄芪十五克,全瓜蒌三十克,黄连六克。三付水煎服。服后患者大便溏,二日一次。小便自利,且能食矣,。自服史老之药始,病家未再发热。(血象也归正常)。

 

余于此病例,有所得者八:

其一,余观此患者,当见其往来寒热,休作有时,知其少阳病未解也。又见大便秘结,下利青水,亦知其阳明腑实也。而大柴胡汤为治少阳阳明合病之方,既和解少阳,又可内泻热结,故建言之。实乃浅见。伤寒论曰:“伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤。”,“阳明病,发热,汗多者,急下之,宜大柴胡汤。”此方与大承气汤相比,大黄仅用二两,且无芒硝之配,故虽属少阳、阳明两治,但重在和解少阳。诚如《医宗金鉴·删补名医方论》所言:“斯方也,柴胡得生姜之倍,解半表之功捷;枳、芍得大黄之少,攻半里之效徐。虽云下之,亦下中和剂也。”当此病患,虽少阳病未解,而阳明腑实之危势数倍之,非此“下中和剂”所能救。大承气汤乃伤寒邪传阳明之腑,入里化热,与肠中燥屎相结而成之里热实证为主治重点。此患者实热内结,胃肠气滞,腑气不通,故大便秘结不通,脘腹硬满。燥热灼津,糟粕凝聚,燥屎嵌顿肠中,故腹痛。热盛伤津,燥实内结,故见舌苔黄燥。热结旁流,是因里热炽盛,燥屎坚结于里,胃肠欲排出而不能,逼迫津液从燥屎之旁流下所致,故见自利清水,并见脐腹部按之坚硬有块。热灼津液,阴精大伤,不能上承,故口燥咽干,舌苔焦黄燥裂。且实热积滞闭阻于内,阳气受遏,不得达于四肢,则可见热厥之证,故本患者可见四末不温。此时故宜急下实热燥结,以存阴救阴,即釜底抽薪,急下存阴之法。患者不能食,《伤寒论》有云:“阳明病,谵语有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也。宜大承气汤下之。”此为胃家实证已成。胃有热当能食,今却不能食者,是逆其常也,故曰“反”。是因肠中有燥屎结滞,肠实而胃满,腑气不通,胃气不降之故,既有燥屎,当用大承气汤峻下,令腑气通胃气降,则诸证可解。

其二:患者八十高龄,素体羸弱,而又新当中风偏枯,形销骨立。而以大承气汤峻下攻之,余亦恐其伤正也。史老教诲:取其脉象,弦滑而有根有胃。有根者,沉取不绝,在病中,则为肾气未绝,尚有生机。有根者,尚有冲和之象,脉以胃气为本,有胃气则生,无胃气则死。故敢于此患者投以峻下之剂。且于大承气汤中加以生黄芪三十克以补气健脾,升阳举陷以佐制。

余亦惑于生大黄所用三十克之多,史老教诲:大黄峻下之力,不仅依其重量,亦赖之后下之时间,煎煮越长,其力越弱,故此无伤也。

其三:此患者诸症混杂,病势危笃。史老辨证之乃虚实夹杂,初则神昏高热,寒热往来,便秘腑实,热结旁流,故当急则治标,而投以峻下之剂。而药到病除,脉静身凉,痞满燥实尽去,则素体亏虚之本显现。此时史老立即以六君子汤以固护胃气,健脾和胃,缓则治本。《医方集解》云:“名曰六君,以其皆中和之品,故曰君子也。” 方中人参甘温,益气补中;白术健脾燥湿,合人参以益气健脾;茯苓渗湿健脾;炙甘草甘缓和中,陈皮理气行滞,燥湿化痰;半夏燥湿化痰,降逆和胃。后又予石菖蒲开窍豁痰,莪术行气祛瘀,瓜蒌理气化痰。足见史老因人制宜,随证为变之功力。

其四:史老亦强调饮食调养,嘱家属以糜粥及果菜蔬汁以养之。古训:得谷者昌,失谷亡。粥乃五味所化,其性柔养,于病后调理甚为重要。胃为水谷之海,脾为后天之本、气血生化之源。水谷精微经胃之受纳腐熟、脾之运化散精,才能化生气血津液濡养五脏六腑、四肢百骸。仲景作伤寒杂病论,尤强调保胃气,存津液。故史老重视顾护胃气,实乃根本。

其五:史老整体论治。观今之西医,但见感染发热,殊病同归而为一法,唯抗生素耳。而不知此乃一叶障目不见泰山。见肺之病,而仅治其肺。殊不知肺与大肠相表里,腑气不通而尽予寒凉之抗生素,其可得乎?纵西医之理论,大便十数日未行,燥屎内结,肠内环境殊异。更加以用抗生素时久,菌群紊乱,肠内病菌崩解内毒素郁结,甚或随血而行至全身,甚或二重感染,故将逐陷绝境,既往多种广谱抗生素亦无能为力,难以救治。

其六:史老学贯中西。此患者腹部CT见高密度影,诸医众说纷纭,莫衷一是。而史老详查之,得见患者之前曾服安脑丸24丸,安宫牛黄丸2丸。此成药,内多牛黄、珍珠、冰片、雄黄、朱砂、水牛角、黄金等金石之品。越十数日大便未行,故聚结于结肠而不得下行,此高密度影,皆此辈之像也,故断为燥屎。

其七:患者腹部硬结,当未下之时,众医不知其为何物,或云硬结右腹居多,而升结肠段粪便尚未形成,故不为燥屎也。史老驳之曰:彼为常理,而此为特例也。患者十数日大便未行,腑气不通,胃气不降,又兼之以上述诸多金石之品混杂,其燥屎非比寻常矣。伤寒论曰阳明病,谵语有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也。今观之,何止五六枚,足四十枚有奇。

其八:余惑于患者初小便不利,五六小时不见一行,非予托拉塞米不可。但未予利水渗湿之剂,而予大承气汤合大柴胡汤后,不仅腑实热结可除,小便亦自利。史老教诲,《金匮要略·水气病脉证并治第十四》第三十条有云“阴阳相得,其气乃行;大气一转,其气乃散。” 此大气,即胸中运转之正气,走肺系而助呼吸,贯心脉以行营血。又《素问·经脉别论》:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。故气行则津行,气滞则津停。今患者腑气不通,胃气不降。燥热伤津,津液枯涸。气机遏滞,故津液代谢之途壅塞,水道不得通调,津液不得下输膀胱故而无尿。少阳阳明之证解,则气机通畅,津液自行而小便自利也。

 

余观史老用药如用兵,知己知彼,料敌先机,令行禁止,因势利导。当其攻也,极尽破墙倒壁之威势,一剂则热退身凉、喘平腑行而决渎通;当其守也,悉得生化收藏之妙义,数帖则神明纳馨,脉静病瘥而天下平。“其疾如风,其徐如林”,此之谓也。而其预知患者未服药及未纳芒硝之事,则近乎奇迹也。噫,神乎技哉,实堪比两歌之绛树,二牍之黄华。且史老百忙之中,亦常探视病患,查细微之症兆,因随证以加减,无不殚精竭虑而为病患。史老之德能,岂独医术哉?余亦管中窥豹耳。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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